/files/nws/054/CIZ3.jpg

Keerpunt 2: Verlos het sociaal domein van indicatiestelling

27 mrt 20

Deze bizarre corona pandemie is ook een tijd voor reflectie en bezinning. Vanuit huis met gedwongen afstand kijken we toch weer anders naar het werk en de organisaties die ons dagelijks leven bepalen.

De wereld zal nooit meer hetzelfde zijn als voor de crisis; we herwaarderen de vitale beroepen die ons in deze tijd overeind houden en we vertrouwen op onze overheid om ons door deze tijd heen te loodsen. Een overheid die vergaande maatregelen neemt en in een actie-stand is gekomen. Maatregelen worden direct geëffectueerd, miljarden ter beschikking gesteld en direct uitgegeven.

Eensgezind zetten we ons in deze aanval af te slaan en onderweg ervaren we daarbij ook iets bevrijdends: we beleven ruimte die vrij is van het web van regels en verantwoording dat ons dagelijks leven vertraagd en ons van het echte werk afhoudt. We wisten dat natuurlijk wel en zijn er ook allang mee bezig: het roer moet om, ontregel de zorg! Maar het blijft een moeilijk klus, die nog weinig lucht biedt.

We kunnen regels schrappen, maar als we de onderliggende dynamiek niet veranderen, blijven we tevergeefs tegen de stroom oproeien. We moeten dan ook greep krijgen op de overtuigingen, posities en verhoudingen die die regels instandhouden en blijven produceren.

In dit stukje kan ik het niet hebben over de bizarre cumulatie van soms strijdige beginselen van waaruit we de zorg en maatschappelijke ondersteuning de afgelopen decennia hebben willen reguleren. Van budgettering tot marktwerking, van schaalvergroting tot decentralisatie: we voegden steeds wat toe en schaften zelden iets af.

Ik wil het hebben over een beginsel dat eind jaren ’80 in de zorg voor mensen met een beperking opkwam en sindsdien heeft geleid tot een ongekende ineffectiviteit van zorginzet. In die jaren ontstond de overtuiging dat de zorgkosten in bedwang kunnen worden gehouden door de zorgvraag door een ‘objectieve’ partij te laten beoordelen, zodat het belang van de zorgaanbieder wordt uitgeschakeld. ‘Zorgaanbod creëert vraag’, was de gedachte en door een ‘objectieve’ indicatiestelling, kunnen we die invloed uitschakelen. Een op zich niet onlogische redenering, ware het niet dat een aantal essentiële zaken over het hoofd werden gezien.

Zo werd de wijkverpleegkundige die verantwoordelijk was voor de zorg in haar wijk, uit positie gebracht. Ze verloor professionele verantwoordelijkheid en haar relatie met de wijk. Zorgvragen mocht ze niet meer zelf beantwoorden, maar ze werd ingezet op een door anderen op afstand geïndiceerd aantal uren zorgaanbod. En later zelfs alleen als haar werkgever de aanbesteding had gewonnen, natuurlijk. De huisarts waar ze mee samenwerkte kon haar niet meer vragen even te gaan kijken of de partner van een dementerende patiënt het wel redde. Hij moest daarvoor aan de telefoon hangen bij het steeds groter wordende indicatieorgaan, of uitzoeken welke zorgorganisatie er al in huis was. Huisartsen werden horendol van deze situatie, raakten nog meer overbelast en trokken praktijkondersteuners aan om de weggevallen samenwerking met de wijkverpleging op te vangen.

Echt een ‘lose–lose’ situatie dus: de kosten stegen nog sneller en de zorg werd slechter. De indicatiestelling werd het fundament van het ‘product-denken’ in de zorg: de onzalige idee dat zorgverlening in te indiceren pakketjes uren is te bepalen en te beheersen. Dit product denken is fnuikend omdat het de essentie van zorgverlening over het hoofd ziet, namelijk de relatie met de cliënt. Wat in de professionele dienstverlening vanzelfsprekend is, wordt hier in de zorg genegeerd: de relatie is een onlosmakelijk onderdeel van de dienst. Sterker nog: de kwaliteit van de relatie blijkt voor de beoordeling van de cliënt belangrijker dan de verleende dienst in enge zin.

We zijn jaren van marktwerking, schaalvergrotingen en faillissementen in de VVT verder. We hebben daarvan geleerd, maar niet genoeg. De AWBZ werd onbetaalbaar en het besef groeide dat de zorg dichter bij de mensen moest worden georganiseerd. En wie konden dat beter doen dan gemeenten, die dicht bij de mensen staan en weten wat ze nodig hebben. Een goede gedachte die de wind mee kreeg door de ontwrichte thuiszorgmarkt. De decentralisaties kwamen en de gemeenten gingen aan het werk. Met veel minder geld natuurlijk, want het dicht bij huis idee had zo’n vlucht genomen dat de hoge winstverwachting alvast maar werd ingeboekt.

Tot mijn grote verbazing zag ik de indicatiestelling als vanzelfsprekend instrument het sociaal domein van de gemeenten binnenrollen. Bezorgde wethouders die al snel merkten dat hun portemonnee veel te krap was, bleken vatbare afnemers van het gedachtengoed van het steeds verder afslankende CIZ. Waar ik de kans had probeerde ik gemeenten te wijzen op de nadelen van indicatiestelling die in de AWBZ zichtbaar waren geworden. “Maar we moeten toch de schaarste verdelen?”, wierpen ambtenaren tegen. “Hoe kom je er toch bij dat indicatiestelling de schaarste verdeeld? Tot op heden blijkt het tegendeel!”, antwoordde ik dan.

We zijn weer jaren verder. Gemeenten tobben met ontoereikende middelen voor de maatschappelijke ondersteuning en voor de jeugdzorg, de zorg voor mensen met een beperking en de ggz in het bijzonder. Het ‘indicatie’ denken is stevig in de gemeentelijke praktijk verankerd. Wie hulp van gemeenten nodig heeft krijgt meestal te maken met een zware voordeur in de vorm van instroom functionarissen en langdurende procedures die bepalen welke ondersteuning u krijgt.

Er is een treffende overeenkomst met de AWBZ-tijd: de verantwoordelijkheid voor de individuele cliënt is weg georganiseerd. Er is een budget voor de cliënt toegekend aan de organisatie die de aanbesteding heeft gewonnen en dat wordt uitgevoerd. Als dat niet meer past zullen u of uw mantelzorger aan de bak moeten. Wie kwetsbare mensen in zijn omgeving heeft die van de zorg van gemeenten afhankelijk zijn, weet hoe bewerkelijk en frustrerend het in de praktijk is om de ondersteuning te krijgen en te houden die nodig is.

Kan het anders? Ja, natuurlijk kan het anders! Gemeenten, begin niet met het inrichten van loketten, maar begin bij de zorg- of ondersteuningsvraag. Richt je op doelgroepen die ondersteuning nodig hebben en sluit aan op de lokale (zorg-) infrastructuur. Ga duurzame relaties aan met de organisaties die de ondersteuning leveren en dring het dure aanbestedingsspel terug. Versterk de lokale zorg en zorg ervoor dat je professionals en ondersteuners lokaal geworteld zijn en samenwerkingsrelaties kunnen opbouwen met huisartsen en wijkverpleging. Spreek je contractpartners aan op hun kennis van de lokale vraag. Hebben ze die niet, zoek dan een partij die dat wel heeft.

Hoe u dan de kosten moet beheersen? Door te stoppen met de functionarissen die alleen de zorgvraag in kaart brengen, opschrijven en in teams bespreken. Ook zal het verkorten van de dure toewijzings- en aanbestedingsprocedures u veel geld opleveren. Als u de professionele verantwoordelijkheid herstelt zal dat veel flexibiliteit en effectiviteit van ondersteuning opleveren.
Verder zijn er voor het zuinig en zinnig inzetten van middelen voor zorg en ondersteuning aanzienlijk effectievere instrumenten beschikbaar. Als u de verantwoordelijkheden van professionals, hun werkgever en u als opdrachtgever beter verdeeld, krijgt u niet alleen passender en zinniger ondersteuning met betere uitkomsten, maar ook een betere verantwoording van de uitgaven ervoor.


Ad Standaart
Partner Bureau Obelon
27 maart 2020